스위스 치즈 모델(Swiss Cheese Model) : 다층 방어 시스템

스위스 치즈 모델은 사고 예방을 위한 다층적 접근을 제시하는 중요한 이론입니다. 이 모델은 제임스 리즌(James Reason)이 1990년에 발표한 것으로, 사고 예방을 위한 다층 방어 시스템을 말합니다. 그는 인간의 실수와 시스템의 결함이 어떻게 결합되어 사고를 유발하는지에 대한 사고 발생의 원인 설명에 심리학적 관점을 도입하여 탐구하였습니다. 즉, 사고는 개인의 실수로 발생하는 것이 아니라, 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생한다고 주장했습니다. 이처럼 사고가 발생하기 위해서는 여러 가지 결함이 동시에 존재해야 한다는 스위스 치즈 모델의 관점은 기존의 사고 원인 분석 방법과는 다른 시스템적 사고를 강조합니다. 이는 여러 겹의 방어막을 의미하며, 각 막은 다양한 안전 조치를 나타냅니다. 하지만 이러한 방어막에는 각각 구멍이 존재하며, 이 구멍이 정렬될 때 사고가 발생하는 것입니다. 이는 사고 예방을 위한 여러 방어막이 필요하다는 것을 나타냅니다. 따라서 이 모델은 여러 층의 방어 장치가 존재할 때, 각 장치에 있는 구멍들이 정렬될 경우 사고가 발생할 수 있다는 개념을 기반으로 한다고 볼 수 있습니다. 이러한 모델은 다양한 산업 분야에서 안전 관리 및 위험 분석에 널리 사용되고 있습니다. 이 글에서는 스위스 치즈 모델의 기원, 구조, 사고 발생 메커니즘, 적용 사례, 그리고 모델의 한계와 개선 방안, 미래 전망에 대해 살펴보겠습니다.

 

모델의 구성 요소 및 작동 원리

스위스 치즈 모델은 여러 층의 치즈로 구성되어 있으며, 각 층에는 구멍이 뚫려 있습니다. 이 구멍들은 잠재적인 결함이나 위험 요소를 상징합니다. 각 층은 다양한 안전 조치를 나타내며, 예를 들어 안전 교육, 표준 운영 절차, 모니터링 장치 등이 포함됩니다. 사고는 이러한 여러 층의 구멍이 정렬될 때 발생하게 됩니다. 각 조각은 안전장치나 방어 메커니즘을 나타내므로, 각 층이 제공하는 방어막이 서로 연결되어 있을 때, 위험 요소가 통과할 수 있는 경로가 생기는 것입니다. 즉, 각 방어 장치가 완벽하지 않기 때문에, 여러 개의 방어 장치가 함께 작용하여 사고를 예방하는 것이 중요합니다. 이와 관련된 각 요소는 방어막을 형성하며, 사고를 예방하기 위한 안전 조치를 나타냅니다.

1. 사고를 유발할 수 있는 잠재적인 요인이 최종 결과로써 발생하는 사건의 위험 요소가 된다는 인식이 필요하다.

2. 표준 운영 절차(Standard Operating Procedures)에 따른 직원들 안전 관리 교육(Safety Education)이 수반돼야 한다.

3. 사고의 예방을 위해 위험 요소를 조기 발견하고, 지속적으로 시스템을 감시하는 시스템적 조치 모니터링 장치(Monitoring Devices)를 적용한다.

각 방어 장치는 서로 다른 종류의 위험 요소를 다루며, 이들이 함께 작용하여 사고를 예방하는 역할을 합니다. 이 외에도 관리 체계 및 기술적 통제가 중요한 역할을 하며, 이러한 요소들이 유기적으로 연결되어 사고를 예방합니다. 모델의 각 층은 특정한 안전 조치를 나타내며, 구멍이 생길 수 있는 부분을 끊임없이 검토해야 합니다. 앞서 살펴보았듯이 사고 발생 메커니즘은 스위스 치즈 모델의 핵심입니다. 각 층의 구멍이 정렬될 때, 위험 요소가 통과하여 사고로 이어질 수 있다는 것은 단순히 한 가지 요인에 의한 것이 아니라, 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것입니다. 관리의 결함, 불충분한 통제, 물리적 결함, 그리고 안전하지 않은 행동 등이 모두 사고 발생에 기여할 수 있습니다. 따라서, 사고 예방을 위한 전략에 대해 종합적으로 정리를 해보면,  다층 방어 시스템 구축과 정기적인 안전 점검, 사고 보고 시스템을 구축하는 것입니다. 예를 들어, 기술적 통제는 기계적 실패를 예방하고, 교육은 인적 실수를 줄이는 데 기여하는데, 이처럼 각 방어막의 효율성을 정기적으로 점검하여 구멍이 생길 가능성을 최소화해야 합니다. 또한, 사고나 근접 사고를 보고할 수 있는 체계를 마련하여 원인 분석과 예방 대책을 마련할 수 있어야 합니다. 특히, 복잡한 시스템에서는 여러 요인이 작용하므로 시스템적 접근법이 정말 중요합니다. 무엇 보다도 항공 분야에서는 파일럿의 실수나 기계적 결함이 사고로 이어질 수 있으며, 이를 예방하기 위한 복합적인 안전 조치가 가장 필요하다고 볼 수 있습니다.

<KIEE-The Transactions of the Korean Institute of Electrical Engineers>

스위스 치즈 모델의 적용 사례

스위스 치즈 모델은 다양한 분야에서 적용되고 있습니다. 특히 항공 안전, 산업 안전, 의료 분야에서 그 효과가 두드러집니다. 항공 분야에서는 비행 안전을 보장하기 위해 여러 안전 절차와 시스템이 이 모델을 기반으로 설계되어 있습니다. 예를 들어, 항공사에서는 비행기 조종사, 정비사, 관제사 등 다양한 인력이 협력하여 사고를 예방하는 데 기여합니다. 조종사 교육, 정기 점검, 그리고 비상 대응 절차 등이 그에 해당됩니다. 산업 안전 분야에서도 이 모델은 중요한 역할을 합니다. 또한, 제조업체들은 작업 환경의 안전성을 높이기 위해 여러 층의 방어막을 구축하고 있습니다. 예를 들어, 안전 장비, 교육 프로그램, 그리고 위험 평가 절차 등이 포함됩니다. 이처럼 다양한 분야에서의 다층적 접근은 사고를 예방하는 데 효과적입니다. 이러한 시스템은 의료 분야에서도 이 모델은 중요한 역할을 합니다. 의료 사고를 예방하기 위해 여러 단계의 안전장치를 마련하고, 각 단계에서 발생할 수 있는 위험 요소를 사전에 식별하여 대응하는 시스템을 구축하고 있습니다. 이러한 접근은 환자의 안전을 보장하는 데 필수적입니다.

 

모델의 한계와 개선 방안

스위스 치즈 모델은 많은 장점을 가지고 있지만, 몇 가지 한계도 존재합니다. 첫째, 이 모델은 사고 발생의 복잡성을 단순화할 수 있습니다. 둘째, 인간의 행동을 과소평가할 위험이 있습니다. 따라서 이 모델을 사용할 때는 항상 인간의 심리적 요인과 조직 문화도 함께 고려해야 합니다. 이러한 한계를 극복하기 위해서는 모델을 보완할 수 있는 다양한 접근법이 필요합니다. 예를 들어, 인간 중심의 설계, 지속적인 교육 및 훈련, 그리고 조직 내 커뮤니케이션을 강화하는 것이 중요합니다. 이러한 목적에 스위스 치즈 모델은 사고 예방을 위한 중요한 도구로서 우리는 사고의 원인을 보다 체계적으로 이해하고, 예방하기 위한 다층적 접근을 가능하게 합니다. 이러한 부분이 단순히 개인의 실수에 초점을 맞추는 것이 아니라, 시스템 전반의 결함을 고려하여 사고를 예방하게 합니다. 하지만 한계가 존재하는 만큼, 모든 위험 요소를 완벽하게 식별하고 방어 장치를 마련하는 것은 현실적으로 불가능할 수 있습니다. 또한, 각 방어 장치 간의 상호작용을 고려하지 않으면, 예상치 못한 사고가 발생할 수 있습니다. 요약해 보면, 스위스 치즈 모델이 체계적인 사고 예방을 위한 유용한 도구임에는 분명하지만 , 복잡한 시스템의 모든 변수와 상호작용을 완벽하게 설명할 수는 없습니다. 게다가 주로 사고가 발생한 후의 분석에 중점을 두고 있기에 예방적 접근이 비교적 부족할 수 있는 점입니다. 따라서 다양한 사고 예방 이론과 결합하여 더 포괄적인 접근이 필요합니다.

 

미래의 안전 관리 시스템으로서의 역할과 전망

스위스 치즈 모델은 앞으로도 기술의 발전과 함께, 데이터 분석 및 AI인공지능을 활용하여 위험 요소를 보다 정확하게 식별하고, 방어 장치를 강화하는 방향으로 발전할 수 있습니다. 이러한 안전 관리 시스템의 발전은 사고 예방을 위한 보다 효과적인 시스템을 구축하는 데 기여할 것입니다. 따라서 스위스 치즈 모델은 앞으로도 안전 관리 분야에서 중요한 다층 방어 시스템으로 다양한 산업 분야에서 안전을 보장하는 데 중요한 역할을 할 것입니다. 무엇보다도 이 모델의 개념을 이해하고 적용하는 것이 중요합니다. 스위스 치즈 모델은 사고 예방을 위한 중요한 프레임워크로서 필요성이 더욱 커질 것입니다. 인공지능의 진화와 발전이 계속되고 있는 만큼, 미래에는 스위스 치즈 모델이 보다 더 체계적이고 확실한 방어 수단이 될 것입니다. 그리고 다양한 산업현장과 기술분야에서의 완전한 적용, 안전한 성과를 결정짓는 핵심적인 사고 예방 전략으로 발전할 것으로 기대됩니다.